Solicitud de Historia Clínica

Proceso para solicitar historia clínica

Señor usuario, para solicitar su historia clínica o la de algún familiar. Puede acercarse al Hospital Departamental Tomás Uribe Uribe al área de estadística o solicitarla al correo estadistica@hospitaltomasuribe.gov.co teniendo en cuenta los siguientes casos:

Entrega de historia clínica al paciente: carta solicitando historia clínica y fotocopia de cédula de ciudadanía.

Entrega de historia clínica a familiar del paciente: carta firmada por el paciente autorizando la entrega de su historia clínica a un familiar. Debe agregar fotocopia del documento de identidad del paciente y fotocopia del documento de identidad del familiar autorizado para recibir dicha historia clínica.

Entrega de historia clínica de paciente fallecido: fotocopia del acta del registro civil de defunción, fotocopia del documento de identidad del paciente, fotocopia del documento de identidad de quien realiza la solicitud. En caso de que el peticionario sea familiar del paciente, éste deberá presentar la solicitud para la entrega de la historia clínica certificando el parentesco con registro civil de nacimiento o matrimonio.

Entrega de historia clínica a EAPB y direcciones locales y departamental de salud: A través de correo electrónico con la justificación de dicha solicitud como parte de evento de interés en salud publica o como insumo para notificación o análisis de eventos en salud como lo establece el decreto 780 de 2016.

Tutelas y acciones jurídicas: Se debe enviar correo a notificacionesjudiciales@hospitaltomasuribe.gov.co.

NOTA: La Historia Clínica completa solo será entregada por el área de estadística, por vía correo electrónico o física. En la institución, los servicios solo podrán entregar epicrisis, esto justificado en que el área de estadística es la que custodia la Historia clínica completa.

FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE HISTORIAS CLÍNICAS

label> Señor usuario, para solicitar su historia clínica o la de algún familiar, le solicitamos por favor diligenciar el siguiente formulario, adjuntando los documentos allí solicitados.[text*]

En el caso de ser alguna tutela o acción jurídica, deben dirigirse al último punto para solicitar la historia clínica.
[text*]

* Tamaño máximo que puede adjuntar por documento es de 5.0 Mb.

Nombre y Apellidos (requerido)

Tipo de Identificación (requerido)

Identificación (requerido)

Teléfono (requerido)

Correo electrónico (requerido)

Si la historia clínica la está solicitando directamente el paciente, deberá adjuntar los siguientes documentos: [text*]

Carta solicitando historia clínica.

Fotocopia de cédula de ciudadanía.

Si la historia clínica la está solicitando algún familiar del paciente, deberá adjuntar los siguientes documentos: [text*]

Carta firmada por el paciente autorizando la entrega de su historia clínica a un familiar.

Fotocopia del documento de identidad del paciente.

Fotocopia del documento de identidad del familiar.

Si la historia clínica es para un paciente fallecido, deberá adjuntar los siguientes documentos: [text*]

Registro civil de defunción.

Documento de identidad del paciente.

Documento de identidad de la persona o familiar que está realizando la solicitud.

En caso de que el peticionario sea familiar del paciente, éste deberá presentar la solicitud para la entrega de la historia clínica certificando el parentesco con registro civil de nacimiento o matrimonio.

*Si la historia clínica es para EAPB, direcciones locales o departamental de salud, deberá se enviar correo a "estadistica@hospitaltomasuribe.gov.co." [text*]

*En el caso de una tutela o una acción jurídica, se debe enviar correo a "notificacionesjudiciales@hospitaltomasuribe.gov.co." [text*]

Nota: La Historia Clínica completa solo será entregada por el área de estadística, por vía correo electrónico o física. En la institución, los servicios solo podrán entregar epicrisis, esto justificado en que el área de estadística es la que custodia la Historia clínica completa.

Al hacer clic en el botón enviar, usted acepta la remisión de sus datos personales al Hospital Departamental Tomas Uribe Uribe de Tuluá sus datos serán recolectados y tratados conforme con la Politica de Tratamiento de Datos

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